院内感染术后感染医疗事故

院内感染术后感染医疗事故 （2014）西民初字第14230号 原告许某诉称：原告于2012年8月10日在XX医院进行头部左后部皮脂腺痣的切除手术，随即出院。

      手术前后未静滴和服用抗生素类消炎药物。

      手术当晚原告出现发热症状，伤口化脓感染。

      次日上午原告至该院复诊，但主治医生张XX由于休息，未对原告进行及时处理。

      直至术后第3天，张XX医生才对原告进行换药和挤脓，并在随后2天进行拆线处理。

      此后原告的伤口出现开放性伤，伤口直到2个月后才逐渐愈合。

      在此期间，原告承受着巨大的身心痛苦，家人也承受着巨大的心理压力。

      原告头部由此留下面积为5.5×2.5m2的疤痕，永久不长头发，以致每日需戴帽上学，心理蒙受阴影。

      由于伤口面积大，不能接触硬物，睡觉也不能睡实。

      由于伤口面积较大，又在头部的明显位置，日后需进行一次整形美容手术。

       原告认为XX医院的主治医生至少存在以下过错：术前对手术风险预见不够，应合理使用抗生素并安排原告住院。

      手术出现感染后未及时处理，导致病情发展到不可挽回的地步。

      与原告家长沟通不足，称系无菌手术，不会发生感染。

      因此原告起诉要求XX医院赔偿以下损失：交通费2000元、营养费3000元、原告家长的误工费5000元、后续治疗费5万元、精神损害抚慰金2万元。

      本案鉴定费、诉讼费由XX医院承担。

       XX医院辩称：2010年8月10日原告至我院就诊，诊断为头皮皮脂腺痣，5.5×3.5m2大小，表面皮肤粗糙，边界不规整。

      术前医生向原告家属告知了手术风险及并发症，其家属签字表示同意手术。

      通过手术切除了原告的皮脂腺痣。

      该手术属于门诊手术，原告住院1天，手术当日出院。

      出院医嘱记载不适随诊，3天后复查。

      术后第3日原告找手术医生复诊，当时原告低热，医生进行了相应处理。

      8月14日原告复诊，体温正常，仅感觉疼痛，医生也给予对症处理。

      8月29日原告家属到我院投诉，考虑原告伤口感染的确有痛苦，就将就诊费用共计3800元全部退还。

       我院认为给原告实施的手术正确，术后感染系并发症，并非我院过错，因此不同意承担赔偿责任。

       经审理查明： 一、原告的治疗过程 根据原告在XX医院的住院病历记载：入院日期：2012年8月10日，出院日期：2012年8月10日。

      一日手术记录：现病史：头部淡黄色斑块，渐增大，要求手术切除。

      外科体征：枕部可见淡黄色斑块5.0cm×3.5cm，表面粗糙，呈疣状，无头发，边界不规则。

      体重33kg，体温36℃，呼吸22次／分，脉搏100次／分，血压102／72mmHg（﹥3岁），精神佳，咽无充血，皮疹无，双肺呼吸音消，心音有力，腹平软。

      入院诊断：头皮皮脂腺痣。

      治疗计划：1．今日行头皮皮脂腺痣切除术。

      2．皮科张XX副主任医生术前已经访视患者，同意今日在局麻下行头皮皮脂腺痣切除术。

      3．向家长交待于术中、术后可能发生的风险，家长表示理解，同意手术并签署手术同意书。

      4．张XX副主任查房意见：诊断明确，今日可行头皮皮脂腺痣切除术。

      手术可能发生的并发症及手术风险：1．麻醉意外；2．伤口出血、渗血；3．伤口感染，愈合延迟；4．术后复发、需再次手术；5．术后伤口疤痕处不生头发；6．术后瘢痕增生、搔痒，对症处理；7．术中、术后其他情况酌情处理。

      血常规检验报告显示白细胞5.70手术记录：患儿取仰卧位，常规络合碘消毒头枕部痣体及周围皮肤，铺巾，予1％利多卡因（含1：200000肾上腺素）局部浸润麻醉，沿痣体外缘做长约5.2cm、宽约3.8cm的类梭形切口，切开皮肤、皮下至脂肪层，见肿物位于全层皮肤，于脂肪层上将肉眼所见痣体完全剥离并切除，间断全层缝合皮肤，包扎伤口。

      手术顺利，术中出血共约5ml，切除组织标本交家长送病理。

      病理诊断：（头枕部）皮脂腺痣并表皮痣，切缘净。

      术后伤口情况：敷料干洁，无渗出。

      出院时伤口情况：敷料干洁，无渗出。

      出院诊断中的出院医嘱：1．保持伤口清洁干燥，避免出汗、剧烈活动致伤口感染、裂开。

      2．3天换药，不适随诊。

      复诊日期：2012年8月13日。

       根据原、被告所述，原告患头皮皮脂腺痣，首先在首都医科大学附属北京XX医院（以下简称北京XX医院）皮科就诊。

      经接诊医生张XX介绍，原告至XX医院，由该名医生进行手术治疗。

      原告术后对感染的处理均在北京XX医院皮科进行。

      根据门急诊病历手册载：2012年8月12日，患儿术后第3天看伤口。

      患儿一般情况好，前一天有低热。

      现不发热，见伤口有肿，脓性渗出，有疼痛。

      PE：头部伤口略有肿胀，上下两端对合良好，中间略有渗出。

      Rx：①张主任看过病人，见伤口流脓，排脓，见有脓液流出5ml。

      ②口服头孢丙烯0.125g。

      ③每日换药。

      2012年8月13日，患儿术后第4天，来诊，患儿一般情况良好，无发热，有疼痛。

      PE：术后伤口敷料欠洁，有脓性分泌物，上下两端对合良好。

      Rx：①排脓，见少许脓液渗出，较昨日少。

      ②继续口服抗生素，每日换药。

      ③明日马琳主任会诊。

      2012年8月14日，患儿术后第5天，患儿一般情况好，疼痛减轻，无发热。

      PE：头部手术伤口，上下两端对合良好。

      中央敷料欠洁，有少许渗出，下端略肿胀。

      Rx：马琳主任看过病人分析：①患儿一般情况好，无发热，见伤口有少许流脓，下端略肿胀，可将下端拆一线，看有无脓液。

      ②目前患儿一般情况好，无发热，暂可口服抗生素，如有发热，可考虑静脉点滴，但目前一般情况好，坚持每日换药，可望好转。

      ③嘱医嘱，拆下端一针，排脓见约1ml脓液流出，较昨日明显好转。

      预计：Ⅱ期瘢痕愈合。

      ④继续每日来医院换药。

      2012年8月17日，家长在家自行给患儿换药，每日2-4次，后来诊，患儿一般情况好无发热，无疼痛。

      PE：头部两端伤口对合良好，其基底可见新鲜肉芽组织，少许结痂。

      Rx：①继续换药清创，避免出汗。

      ②口服抗生素。

      ③随诊，每日换药（来医院）。

      ④马琳主任看过后，同意上述意见。

      20l2年8月23日，患儿继续自行在家换药2／日。

      患儿一般情况可，无发热，无药物过敏史，无明显疼痛。

      PE：头部伤口两端基本愈合，中央溃疡面缩小，可见少许渗出，结痂，未见流脓。

      Rx：①换药，清创；拆线。

      ②继续换药，避免出汗。

      ③随诊。

      2012年8月25日，患儿一般情况好，无发热，无疼痛。

      PE：伤口干燥，敷料洁，未见明显渗出，无渗液。

      Rx：①换药（每日治，来医院）。

      ②随诊。

       根据原告在XX医院的“外科系统门诊记录”：2012年10月16日，专科查体：枕部术后疤痕5.5cm×2.5cm（最宽处），偏左见直径1.5cm范围结薄痂，周围未见红晕。

      诊断：术后瘢痕。

      处理：1．保持局部干燥清洁。

      2．防止抓伤。

      3．随诊观察。

      4．必要时外用抑制瘢痕药物或手术治疗。

       原告提供一份由其父书写并有张XX医生签字的书面材料，其主要内容为“许某……术后没有静滴和服用抗生素类消炎药物，当天晚上病人出现发热和感染症状，并出现化脓。

      随后到医院进行了处理。

      主治医师对伤口进行拆线挤脓处理，并口服了抗生素，并在随后几天又拆了一针线。

      拆完线后，伤口出理了开放伤口，面积为3×4CM，一直无法愈合。

      以上情况主治医师承担着不可推卸的责任。

      在感染后每天都在医师的指导下进行门诊换药和家庭换药等处理”。

       原告称：上述书面材料系其父带其复查时，在张XX医生指导下书写的，可证实XX医院的医疗过错。

       XX医院称：张XX签字属实，但当时原告父母带原告找张XX时情绪激动，为继续给其他患儿治疗才签字。

       原告称其术后次日即发生感染，并至XX医院就诊。

      由于当时系周末，没有医生进行处理，仅由护士接待，未挂号，也未形成病历。

      对此XX医院不予认可。

      原告在诉讼中，于2014年1月3日申请调取其就诊时医院的监控录像。

      XX医院称：监控录像只保留10天，原告所述监控录像早已删除。

      就上述接诊护士，原告亦不知其姓名。

       二、医疗损害鉴定情况 在本案诉讼前，原告申请就XX医院的医疗行为是否存在过错，如存在过错与原告的损害后果有无因果关系以及参与程度进行医疗损害司法鉴定。

      经北京市高级人民法院随机确定由中天司法鉴定中心进行上述鉴定。

       2013年12月11日，该单位出具书面鉴定意见，载明以下内容： 根据现有鉴定材料，结合听证会双方陈述及专家询问情况，分析认为：1、根据患者的临床表现及术后病理学检查，医方对患者头皮皮脂腺痣的诊断正确。

      2、患者有手术适应症，无手术禁忌症，医方术前向患者家属履行了手术风险及并发症的告知义务，并取得家属同意签字，医方手术方式的选择不违反医疗常规。

      3、本病例手术切口为Ⅰ类切口，医方术后未使用抗生素不违反医疗常规，切口感染为手术的并发症。

      4、患者家属诉术后患者出现低热，伤口渗出、肿胀和疼痛，第2天（即2012年8月11日）去医方处复诊，因无相关病历等鉴定材料，故无法对医方的行为做出评价。

      5、2012年8月l2日及以后医方对患者切口感染的处理符合医疗常规。

      综上所述，根据现有鉴定材料，XX医院在对患者的诊疗行为中无过错。

      因无术后第2天（即2012年8月11日）患者去医方的就诊材料，故无法对当日医方的行为进行评价。

       原告对上述鉴定意见表示基本认可，但认为手术时机选择有问题。

      由于当时天气炎热，出汗较多，易发生感染，故医生应建议原告在天气转凉时进行手术，或者术后住院治疗。

      XX医院认可上述鉴定意见。

       三、手术器械灭菌消毒问题 原卫生部于2002年颁布的《消毒管理办法》第6条规定：医疗卫生机构使用的进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌要求。

      各种注射、穿刺、采血器具应当一人一用一灭菌。

      凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。

      原卫生部于2012年8月1日起发布《医疗机构消毒技术规范》等2项推荐性卫生行业标准。

      该标准规定：“医疗机构使用的诊疗器械、器具与物品，应符合以下要求：a）进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌……耐热、耐湿的诊疗器械、器具和物品，应首选压力蒸汽灭菌……”。

       手术器械蒸汽灭菌化学指示卡一般在蒸汽灭菌包内，通过指示卡遇高温产生化学反应而出现的变化，以判断手术器械是否达到高温灭菌要求。

      XX医院提供给原告、鉴定单位以及本院的住院病历复印件中，缺少上述指示卡。

      XX医院称，在复印病历时漏印上述材料。

      原告认为XX医院未给其复印上述指示卡，对其真实性不予认可。

      就手术器械灭菌问题，XX医院认为通过住院病历中的“手术安全核查表”记录手术护士陈述“物品灭菌合格”亦可证实。

       四、对原告各项损失的查明情况 2012年8月10日，XX医院收取原告住院医疗费3800元。

      2012年11月8日，XX医院将上述医疗费退给原告之父。

      原告术后在北京XX医院及XX医院复查过程中，上述医院未收取原告医疗费用。

       原告主张其各项损失的理由为：1、原告父母因带其治疗术后感染而误工3个月，故主张误工费。

      2、原告在手术及术后复查期间发生了交通费。

      3、原告术后需要补充营养，故产生营养费。

      4、原告目前手术部位有斑痕，且不生毛发，因此需要进行斑痕美容术，故产生后续治疗费。

      原告就上述损失均未提供证据。

      此外原告称：因感染治疗需要挤脓，给原告造成极大痛苦；伤口愈合后头部大面积不生毛发，造成原告自卑，故主张精神损害抚慰金。

      原告就上述诉讼请求均未提供直接证据。

       本案医疗损害鉴定费8000元由原告垫付。

       上述事实，有当事人陈述，病历材料，鉴定意见书，张XX签字的书面材料，医疗费票据的复印件，原告之父收取退回医疗费收条的复印件，鉴定费票据等证据材料在案佐证。

       本院认为：原告至XX医院就诊，该院聘请其他医院的医生来该院为原告进行手术治疗，并收取原告医疗费用，应当认定原、被告之间形成医患关系，XX医院应当为原告提供符合医疗规范的医疗服务。

      就术后出现的感染是否与XX医院违反注意义务有关，原告应当承担举证责任。

      在诉讼过程中，原告申请进行了医疗损害鉴定。

      但是根据鉴定意见，原告存在手术适应症，并无手术禁忌症，医方在术前亦履行了包括术后发生感染等风险的告知义务。

      鉴定人根据手术切口类型，亦认为术后未使用抗生素，以及对感染的处理并不违反医疗常规，而感染亦为此类手术的并发症。

      原告称术后次日即到XX医院复查，并要求该院提供有关监控视频，系在鉴定意见作出后提出，距事发已1年余，无法证实该院未保留相关视频缺乏合理性。

      就上述复查情况，原告亦未提供其他证据，本院不予采信。

       但是，本院结合原告的病历材料，发现XX医院存在一定的医疗过错，具体情况如下： 1、根据门诊病历，原告在术后第2天（2012年8月12日），因前一晚存在低热等感染迹象即找手术医生治疗。

      因此原告至少在术后次日，即2012年8月11日便存在感染迹象。

      结合出院诊断中复诊建议是在8月13日，可合理推断原告因头皮皮脂腺痣切除后发生的感染更有可能系院内感染。

      加之原告的手术切口为Ⅰ类切口，因手术部位本身引起感染的几率很低，因此无法排除手术过程中的外部因素引起感染的可能性。

       XX医院目前提供的原告的住院病历中粘贴有手术器械灭菌化学指示卡，但此前提供给原告、鉴定单位以及本院的住院病历复印件中，没有该份证据，无法证实其目前住院病历原件中的手术器械高温灭菌化学指示卡的真实性。

      尽管“手术安全核查表”记录护士陈述手术所需物品灭菌合格，但该记录为医方单方记录，没有客观消毒灭菌资料加以佐证，不足以采信。

      因此，XX医院提供的证据，无法证实其对手术器械进行了必要的灭菌措施，应当对原告术后感染承担侵权责任。

       2、原告进行手术时尚年幼，代谢旺盛，皮肤含水量大，故出汗比一般成人要多。

      原告手术部位又在头部，汗腺发达，加之手术当时气温高，加剧了出汗量。

      而出汗又是造成手术部位感染的重要原因。

      对此，XX医院应当充分考虑上述因素，就手术时机的选择可能造成难以避免的感染等风险向原告的家长进行详细告知，或建议其留院进行观察，通过居住于卫生条件较好的病房以及专业的医护措施来降低感染风险。

      但是根据现有病历，XX医院仅在术前向原告家长告知感染风险，术后医嘱保持伤口清洁、避免出汗，没有在告知文书中着重体现对于XX在当时的气温条件下进行相关手术所可能引发的高风险，也没有建议留院观察，在告知方面存在过错。

       3、原告提供的由其父书写，由手术医师签字的书面材料，XX医院并不否认医师系在知悉内容后签字，应当作为有效证据。

      该院所述医师系在违背真实意思的情况下签字，并未提供证据，本院不予采信。

      根据该份证据，手术医师认可对感染承担责任，亦可证实XX医院存在上述医疗过错。

       根据以上分析，XX医院在控制手术感染以及手术风险告知方面存在过错，且与原告术后感染存在因果关系，应对原告因术后感染造成的合理损失承担赔偿责任。

       由于原告系未成年人，因感染导致就医需其家长陪同，势必造成家长的误工损失。

      就误工时间，应结合原告就诊的病历材料进行判断。

      根据门诊病历记载原告曾至北京XX医院进行多次感染后治疗，应视为误工时间。

      原告就其主张家长误工3个月，并未提供证据，不足以采信。

      本院根据原告就诊病历，并考虑适当休息时间，就误工时间酌定为3周。

      原告主张其陪护人员为2人，没有充分证据及理由，本院不予采信。

      原告并未举证证明其家长实际的误工损失，本院以2012年北京市职工年平均工资62677元为标准，计算上述误工损失。

       原告因术后感染而就医造成的必要交通费，应属合理损失。

      原告就其所主张的交通费未提供证据，本院根据现有病历证实的就医情况，就合理交通费予以酌定。

       原告就其所主张的营养费未提供证据。

      根据原告病情，并无明确存在营养依赖的证据，故对该项请求，本院予以驳回。

       原告就其主张的后续治疗是否因术后感染引起，以及后续医疗费数额并未提供明确证据，对该项诉讼请求本院不予支持。

       以上各项经本院认定的合理损失，应由XX医院向原告进行赔偿。

       考虑到原告手术时年龄尚幼，因治疗感染造成其一定的痛苦，故XX医院应当赔偿原告一定的精神损害抚慰金，具体数额由本院酌定。

      现有证据无法证实原告因感染造成瘢痕面积扩大以及二次手术，故对原告主张的精神损害抚慰金数额本院不予支持。

       尽管本案司法鉴定未认定医疗过错，但由于本院结合病历材料等证据，最终认定XX医院存在医疗过错，故司法鉴定费应由XX医院负担。

       综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十四条之规定，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条之规定，本院判决如下： 一、本判决生效之日起七日内，被告北京XX医院有限公司赔偿原告许某护理人员的误工费三千六百元、交通费三百元、精神损害抚慰金二千元。

       二、驳回原告许某的其他诉讼请求。

       院内感染术后感染医疗事故

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